Revista electrónica de la Sociedad de Etica en Medicina

Etica y educación

Dr. Luis A. Allegro

Hay una relación dialéctica entre educación y ética. En dicha dialéctica, hay una ética de la educación y una educación de la ética. Tomaré únicamente la segunda vertiente: la educación de la ética y dentro de la educación, me referiré a algunas someras nociones de la psicología del aprendizaje. Esto lo diré desde la óptica de un psicoanalista.

Por otra parte hay un franco parentesco entre el educar, el enseñar y el aprender. El enseñar y el aprender son dos funciones de una misma situación, como las dos caras de una moneda: ambas constituyen una totalidad, de tal modo que nunca se da una de ellas sin la participación de la otra. El maestro que enseña a sus discípulos, a su vez también está aprendiendo de ellos. Cuando esta tarea de educar se realiza dentro del ámbito que está exclusivamente destinado a ello (como la universidad, la escuela o el taller) a esta función se la llama "docencia". Pero el enseñar y el aprender se dan en cualquier ámbito y en todo momento. Aquí tenemos un punto importante en cuanto a la ética: se aprende y se enseña dentro y fuera de los ámbitos académicos, en la vida misma y en todos los escenarios del cotidiano vivir.

Como se enseña la ética.

La ética se enseña con el ejemplo y se aprende con el modelo. Ejemplo y modelo son dos versiones de una misma realidad: se diferencian según el punto de vista del que hace la lectura: si es del que enseña o si es del que aprende.

En el que enseña, la ética debe ser un producto ya logrado e incorporado en la forma de pensar y en el comportamiento, mientras en el que aprende en cambio, debe ser un producto a lograr. Esto, supuestamente debiera ser así, pero no lo es del todo, pues la ética no se termina de aprender nunca. Jamás se llega al producto definitivamente terminado; siempre se está en permanente adquisición.

El "homus ethicus" - por llamar así al componente ético del ser humano - es una gestaltung en permanente modificación, cosa que debiera serlo en el sentido del "mejoramiento beneficioso". Las nociones de "bien" y de "bueno" deben constituir el soporte y carril de dicha permanente modificación.

¿Como se produce el aprendizaje de la ética? Por identificación con el modelo. Esto es básico en todo aprendizaje. El niño toma a alguien, a una persona (al padre, al maestro) como modelo y se identifica con él, incorporando tanto sus comportamientos, como su forma de pensar.

Hay un modelo biológico que es útil para extraer explicaciones que pueden ser aplicadas a lo que nos interesa: el metabolismo celular. Si observamos al microscopio a un organismo unicelular como la ameba, veremos que cuando está frente a una partícula alimenticia, ella emite un pseudopodio, que es una prolongación de su protoplasma, cuya finalidad es englobar a dicha partícula, la deglute y la incorpora dentro de su propio cuerpo celular. Por otra parte, también se ven elementos del interior que son expulsados al exterior por un fenómeno inverso al anterior. Este intercambio que se da en un doble sentido de adentro hacia afuera y viceversa, es seguramente la actividad más importante del fenómeno que llamamos vida.

En el psiquismo también se da un fenómeno de incorporación de elementos, de información, de conocimientos que vienen de afuera y un fenómeno de expulsión de elementos, de conocimientos, de información que van desde el psiquismo al mundo externo. A la incorporación psíquica se la llama introyección o identificación, mientras que a la expulsión, se la llama proyección.

La relación maestro-discípulo.

El modelo de incorporación mencionado antes, se lo ve con toda claridad en toda relación de aprendizaje. Esto se destaca especialmente en la relación genitor-hijo (o padre-hijo) y en la de maestro-discípulo. La relación genitor-hijo constituye normalmente un vínculo de carácter simbiótico en un sentido psicológico, en el cual se da una fuerte comunicación emocional y afectiva entre ambos integrantes de la fórmula. Este componente afectivo-emocional es fundamental y fundante en todo aprendizaje: el amor es el puente que canaliza la adquisición en el que está aprendiendo y es el pegamento que estabiliza dicho aprendizaje. Por amor, el niño toma a su genitor como modelo y lo incorpora como una totalidad en todos los aspectos que lo caracterizan como persona. De esta incorporación in toto, se produce un metabolismo interno, psíquico, por el cual se efectúa una selección y aceptación de aquellos aspectos que le son útiles en su proceso de identificación, y una eliminación de aquellos otros que no le son útiles. Lo mismo ocurre en el discípulo en su relación con el maestro: lo toma como modelo de persona e incorpora su forma de ser, de comportarse, de sentir y de pensar. La calidad del vínculo y su permanencia en el tiempo son los pilares que darán el grado de solidez de lo que se aprende: cuanto más intenso es el afecto y mayor es el tiempo de dedicación, más significativo y más perdurable será lo que se adquiere.

Este proceso de aprendizaje producirá con el tiempo un enriquecimiento interno y con ello el desarrollo de la autonomía y de adquisición de la propia personalidad. Entonces se producirá un robustecimiento de la capacidad de discriminación que le permitirá distinguir y separar aquellos rasgos que se adoptan como propios, de aquellos otros que se distinguen como ajenos. Así se adquiere la ética.

La ética tiene que ver con el comportamiento humano. La relación genitor-hijo constituye la matriz que configurará los cimientos de la ética del individuo. Lo mismo puede decirse de la relación maestro-discípulo.

La socialización de la ética.

La familia (o el grupo familiar) constituye el marco en donde se inicia el proceso de socialización del individuo, que será luego continuado por el jardín de infantes, la escuela, el barrio, el taller o la universidad. Estas serán las instituciones que modelizarán los criterios éticos del individuo.

El término genitor se refiere tanto al padre como a la madre. A través del padre el niño aprenderá a relacionarse con el universo masculino y a través de la madre, lo hará con el universo femenino. En la relación triangular padre-madre-niño, encontrará un interjuego de relaciones positivas (de amor) y negativas (de odio) que constituirá un verdadero laboratorio, en el cual se entrenará su proceso de socialización.

¿Qué es lo que se transmite?

Aquí es importante diferenciar dos niveles: 1) En el nivel informativo que incluye el científico o el artístico, lo que se transmite fundamentalmente es el conocimiento y el desarrollo de aptitudes. 2) En el nivel ético, se transmite todo aquello que tiene que ver con lo personal. Esto se refiere a la fórmula que está dada por los rasgos de personalidad y muy especialmente con la transmisión de la escala de valores, como el concepto de lo bueno y de lo malo, de justicia e injusticia, de generosidad, de solidaridad, de lo dañino, de lo peligroso, del afecto, del amor, de lo trascendente, de lo útil, etc. Dentro de los rasgos de personalidad hay un imponderable que es muy difícil de describir pero muy fácil de reconocer: es todo aquello que se puede incluir en el concepto de "buena persona". Quizás esto sea lo más importante que se debe transmitir. Que el maestro sea una buena persona es seguramente la condición docente más importante. Cuando esto es así, el maestro lo transmite fácilmente y de mil maneras distintas.

Pero esto -aunque importante- todavía no es suficiente. Es necesario que el proceso de aprendizaje no se detenga conformándose con lo logrado. En ética se impone la necesidad de continuar mejorando y enriqueciendo el producto ético ya adquirido. El "criterio de mejoramiento" junto con el concepto de "ser una buena persona" son los pilares que debe transmitir toda educación en ética.

ETICA EN MEDICINA.

Se está dando un cambio muy importante en la ética de la medicina y en su enseñanza. La enseñanza de la medicina mantuvo durante mucho tiempo una estructura que conservó las costumbres adquiridas en sus orígenes en la Edad Media. Cada médico, dentro de su consultorio, ha mantenido una relación autoritaria con su paciente.

En la enseñanza de la medicina ocurría lo mismo. Cada cátedra ha sido un feudo; el profesor, el señor feudal y los discípulos, sus vasallos. De este modo se transmitía el conocimiento médico y junto con él, se transmitía el modelo ético.

La actividad central era la llamada "clase magistral". Se desarrollaba en el aula, que era una especie de anfiteatro en forma de semicírculo. En el mismo, en el frente había un estrado formado por una tarima sobre la cual había instalado un gran escritorio formado por una especie de mostrador, detrás del que se sentaba el profesor titular flanqueado a ambos lados por los profesores adjuntos. El resto de los colaboradores de cátedra, como ser los jefes de trabajos prácticos y los ayudantes se ubicaban debajo de la tarima y a los costados, dando inicio de esta manera a la estructura de subordinación que caracterizaba el funcionamiento de todo el sistema. Este conjunto daba la impresión de un tribunal y de hecho que cumplía con esta función durante los exámenes. Los alumnos se sentaban en la herradura que formaban los asientos que le daban al recinto, la forma de anfiteatro. La distancia entre los alumnos y el profesor era enorme y esta distancia

espacial geométrica se transmitía en la distancia afectiva y emocional. La ubicación alta de la tarima obligaba a una relación vertical entre el profesor y los distintos escalones de esa formación piramidal.

En la clase de Anatomía, el profesor solía vestir - como si fuera una toga -el clásico guardapolvo, gorro y barbijo, todo inmaculadamente blanco y las manos ensobradas en los clásicos guantes de goma adelantando de este modo el uniforme de cirugía. Así se transmitía la enseñanza y así se transmitía el modelo ético de la práctica médica.

Todo este feudalismo, el médico lo trasladaba primero al hospital y luego a su consultorio. El ritual comenzaba en la sala de espera que era la antesala obligada para que el enfermo perdiera su autonomía y terminara en una situación de total sometimiento. El Rp que figura aún actualmente en toda receta médica, significa "Yo ordeno" e indica que la prescripción médica era una orden que debía ser cumplida sin cuestionamientos.

Evolución de la ética en medicina.

La medicina tiene una tradición ética muy antigua y noble: es el juramento hipocrático que está dentro de la colección del corpus hipocrático. En él se declara que la justificación moral de la medicina es el bien del enfermo. El médico está al servicio de los mejores intereses de sus pacientes. Este es el gran fundamento moral del juramento hipocrático que todavía se sigue practicando.

Hoy la nueva moral médica se apoya en tres principios fundamentales: el de autonomía, el de beneficio y el de justicia. Estos tres principios se constituyen en las virtudes éticas del médico. Esto significa que el médico virtuoso como tal (en tanto médico) debe tener un comportamiento que sea autónomo, justo y aplicado al beneficio del paciente. La autonomía parece ser un concepto muy difícil de explicar incluso en el campo de la filosofía. Kant entiende que las personas deben ser tratadas como fines y no como medios. La benevolencia es la virtud de las profesiones de ayuda: el médico debe más de lo debido. La justicia era para Platón, la virtud social por antonomasia.

Se está dando un cambio en el viejo modelo ético. La vieja ética era paternalista, dogmática y autoritaria, en la cual el paciente perdía totalmente su autonomía y el médico - como si fuera un padre - tomaba las decisiones y actuaba sin dar mucha explicaciones. Hoy en cambio, las decisiones son compartidas entre médico y paciente. Es más aún, siempre que se pueda, el médico actúa como un asesor científico-profesional que da todas las informaciones necesarias para que sea el mismo paciente quien tome sus propias decisiones. Esta es una ética democrática, no vertical como la anterior, en donde están en un mismo plano de igualdad horizontal tanto el médico como el paciente para tomar las decisiones y llevar adelante el proceso del tratamiento. Dentro de esto se inscribe el "consentimiento informado".

El consentimiento informado es un procedimiento que hoy se está imponiendo en la práctica médica: el médico debe dar a su paciente, todas las explicaciones e informaciones que sean necesarias para que éste tome una buena comprensión del padecimiento que lo aqueja y de esta manera pueda participar activamente en la decisión respecto del tratamiento a seguir. Lo importante es que el paciente asume la decisión o en todo caso, esta decisión es compartida con el profesional. Este procedimiento implica algunos problemas que pueden derivar en complicaciones y que es necesario conocer. En el paciente se pueden reconocer dos participaciones componentes: la enfermedad y el enfermo. La enfermedad es la entidad nosológica que está atacando a su organismo: por ejemplo, la úlcera gástrica. El enfermo es el individuo que está soportando el ataque de su enfermedad y frente a la cual, reacciona según su propia personalidad, o sea, según las reacciones psíquicas propias de su emocionalidad. Las emociones del paciente movilizan defensas psíquicas que interfieren en la toma de conocimiento de la enfermedad: hay aspectos que el enfermo se niega a reconocer y se produce una distorsión del grado de verdad que él puede llegar a adquirir. La síntesis es que la información del diagnóstico moviliza reacciones del paciente que le dificultan enormemente la captación de la verdad y esto incide en el resultado que es la información necesaria para que el consentimiento informado cumpla la función ética a la que está destinado. Pero esto se va resolviendo cada vez mejor.

Estamos en una marcha progresivamente ascendente. Tanto las instituciones como la sociedad se van democratizando, lo que redunda en una redistribución de las responsabilidades y en la toma de mejores decisiones. El futuro es promisorio.